Гипертония как следствие ожирения

Гипертония часто сопутствует таким заболеваниям как ожирение и сахарный диабет второго типа. Принято считать, что ожирение является основным звеном, объединяющим нарушения обмена веществ в организме. При этом у разных больных отмечается разная степень выраженности тех или иных нарушений.

Гипертония

Наблюдаемое в последнее время увеличение частоты встречаемости больных с ожирением в популяции является не только проблемой самого пациента, но и медицинской, социальной и общественной проблемами. К сожалению, до настоящего времени популяризация здорового образа жизни, правильного питания и другие превентивные меры не внесли сколь-либо существенного вклада в уменьшение частоты встречаемости ожирения. Гипертония и ожирение взаимосвязанные заболевания, это было выявлено по результатам исследования. Установлено, что ожирение является независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений, а также возможным пусковым механизмом развития других сердечно-сосудистых заболеваний. Гипертония и ожирение повышают риск ИБС в 2-3 раза, а мозговых инсультов — в 7 раз. При длительном течении АГ развиваются инсулинорезистентность и сахарный диабет, которые приводят к прогрессированию АГ и значительно повышают риск развития сердечно-сосудистых осложнений. В норме у здорового мужчины жировая масса должна составлять 10-20%, у женщины — 25-30% общей массы тела. У людей среднего возраста масса тела постепенно увеличивается (0,5-1,5 кг/год), однако стабильность веса может сохраняться на протяжении всей жизни человека, поскольку наряду с увеличением жировой массы с возрастом у лиц обоего пола снижается костная и мышечная масса. Доля лиц с избыточной массой тела и ожирением возрастает среди мужчин и женщин с увеличением возраста. В связи с неуклонным постарением населения частота избыточной массы тела и ожирения постепенно увеличивается. В возрасте 70 лет и более избыточное содержание жировой ткани у женщин прекращает увеличиваться, а у мужчин снижается. Под термином артериальная гипертония (АГ) подразумевают синдром повышения систолического артериального давления (АД) > 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД > 90 мм рт.ст. По данным российских исследований, распространенность артериальной гипертонии среди взрослого населения составляет около 40 процентов. Среди мужчин несколько выше, в некоторых регионах она достигает 47 процентов, среди женщин — около 40 процентов.

Ожирение в настоящее время рассматривают как один из основных факторов, способствующих развитию заболеваний, которые являются главными причинами смертности среди взрослого населения. В первую очередь речь идет о развитии сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа. Увеличение веса на 1 кг увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний на 3,1 процента и сахарного диабета 2 типа на 4,5 — 9 процентов. Известно, что при ожирении риск развития артериальной гипертонии — фактора, также значительно влияющего на появление таких сердечно-сосудистых заболеваний, как инфаркты и инсульты, увеличен втрое по сравнению с людьми, имеющими нормальную массу тела. На каждые 4,5 кг прибавки веса систолическое артериальное давление (АД) увеличивается на 4,5 мм рт.ст. Жировая ткань не просто пассивный накопитель жира — «аккумулятор энергии», но одновременно она является активным эндокринным органом, способным синтезировать и выделять в кровоток биологически активные соединения, играющие важную роль в функционировании различных систем, в том числе и сердечно-сосудистой.

Лучший способ распознать избыточный вес — рассчитать индекс массы тела (ИМТ), который определяется следующим образом: Индекс массы тела = вес (кг)/рост на метр в кв. Пример: рост — 172 см, вес — 94 кг, ИМТ = 94/1,72=32кг/метр в кв. Нормальный показатель ИМТ 20 — 24,9 кг/метр в кв.; значение ИМТ 25 — 29,9 кг/метр в кв. — это избыточная масса тела; и при ИМТ > 30 кг/метр в кв. — это ожирение.

Риск заболеваний, обусловленных избыточной массой тела

Характеристика массы тела ИМТ, кг/м2 Относительный риск заболеваний, обусловленных ожирением
Окружность талии
Мужчины <102см

Женщины <88см

Мужчины>102см

Женщины>88см

Нормальная 18,5-24,9
Избыточная 25,0-29,9 Повышенный Высокий
Ожирение легкой степени (I) 30,0-34,9 Высокий Очень высокий
Ожирение средней степени (II) 35,0-39,9 Очень высокий Очень высокий
Ожирение тяжелой степени ≥40,0 Чрезвычайно высокий Чрезвычайно высокий

Большое значение имеет характер распределения жировой ткани, то есть место ее накопления. Наиболее неблагоприятным является центральный (абдоминальный) тип, при котором жир накапливается преимущественно в области живота. Этот тип ожирения можно распознать по окружности талии (>94 см у мужчин и > 80 см у женщин). Основная причина ожирения и избыточного веса — энергетический дисбаланс, при котором калорийность рациона превышает энергетические потребности организма.

Отмечаются следующие тенденции:

  • рост потребления продуктов с высокой энергетической плотностью и высоким содержанием жира;
  • снижение физической активности в связи с сидячим характером многих видов деятельности, изменениями в способах передвижения и возрастающей урбанизацией.

Как гипертония связана с массой тела

Доказано, что масса тела тесно коррелирует с артериальным давлением, и ожирение считается ведущим фактором риска развития артериальной гипертонии. Более 50 процентов больных ожирением страдает артериальной гипертонией, а артериальная гипертония отмечается у 78 процентов мужчин и 65 процентов женщин с ожирением. Хотя взаимосвязь ожирения и артериальной гипертонии установлена давно, механизм ее полностью не изучен. Хорошо известно, что ожирение сопровождается увеличением количества циркулирующей крови и ростом сердечного выброса, что может вызвать повышение АД. Многие исследователи, особенно в последнее время, важную роль отводят нарушениям функции почек, в частности, усилению обратного всасывания и нарушению выведения натрия. Указанные изменения зависят от внутрипочечного давления и одновременно являются причиной и следствием АГ, обусловленных ожирением, а также важным фактором риска развития хронических заболеваний почек и почечной недостаточности.

Прогрессирование из нормотензивного в гипертензивный фенотип происходит в результате влияния генетических, поведенческих факторов, окружающей среды и питания. Комбинация ожирение и гипертония имеет два важных последствия. Во-первых, у данной группы пациентов резко возрастают показатели заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), включая ишемическую болезнь сердца, приобретенную сердечную недостаточность, внезапную сердечную смерть; хронической болезни почек, терминальных стадий заболеваний почек, инсульта. Во-вторых, при ожирении неминуемо развивается так называемая лекарственно-резистентная артериальная гипертония, что требует назначения большого количества препаратов или применения сложных и дорогостоящих методов лечения, как например симпатическая денервация почечных артерий.

В популяционных исследованиях показано, что больные с гипертонией в значительно большей степени склонны к набору веса, чем люди с нормальным артериальным давлением. Иными словами, гипертония сама по себе может способствовать развитию ожирения. Все эти данные предполагают наличие тесной связи в патофизиологии ожирения и гипертонии. В предупреждении артериальной гипертонии важная роль отводится способам преодоления артериальной гипертонии без применения лекарственных препаратов, то есть немедикаментозным методам лечения. Они рекомендованы также всем пациентам, независимо от тяжести артериальной гипертонии и сопутствующего лекарственного лечения, так как направлены не только на то, чтобы предупредить развитие, но и усилить эффект уже принимаемых лекарственных препаратов, снизить их количество. Основной целью лечения пациентов с ожирением в сочетании с артериальной гипертонией должно стать снижение массы тела, поскольку это позволяет добиться у них уменьшения артериального давления.

Какой образ жизни предпочтителен при гипертонии

Согласно современным представлениям, минимальное снижение массы тела, оказывающее положительное влияние на АД и метаболические нарушения, составляет 5% от исходного веса пациента в течение 3-6 месяцев. Последующие 6 месяцев года необходимо стабилизировать и закреплять достигнутое снижение массы тела. Снизить массу тела возможно при соблюдении низкокалорийной диеты, включающей 25-30% жира от суточной калорийности рациона, в том числе насыщенных жиров — менее 7%, полиненасыщенных — менее 20%, холестерина — менее 300 мг; содержание клетчатки должно составлять более 20-25г/сут. Снижение массы тела приводит к снижению АД (при этом более значительному уменьшению массы тела соответствует более значительное снижение АД), повышению приверженности к лечению, в том числе вследствие уменьшения дозы принимаемых антигипертензивных препаратов. Улучшаются показатели углеводного и липидного обмена: на каждый 1 кг уменьшения массы тела концентрация общего ХС снижается на 0,05 ммоль/л, ХС ЛПНП — на 0,02 ммоль/л, триглицеридов — на 0,015 ммоль/л, а уровень ХС ЛПВП повышается на 0,009 ммоль/л. Снижение массы тела на 5 кг сопровождается уменьшением уровня АД на 9 — 10 мм рт.ст. (в среднем 2,5 — 1,5 мм рт. ст. на каждый кг). Рекомендуется снизить потребление соли до 5 г/сут И менее, однако добиться этой цели удается немногим. Вместе с тем установлено, что ограничение потребления соли до 4,7-5,8 г/сут приводит к снижению АД на 4-6 мм рт. ст.

Регулярная умеренная физическая нагрузка, повышение которой осуществляют индивидуально в зависимости от сопутствующих заболеваний и физической подготовки пациента, способствует снижению массы тела. Рекомендуют аэробные (динамические) физические нагрузки (дозированная ходьба, плавание, велотренажер) — 4-5 занятий в неделю в течение 30-45 мин в день [4, 13]. Установлено, что при регулярном выполнении дозированных физических нагрузок АД снижается на 3,0/2,4 мм рт. СТ., а среднедневное АД — на 3,3/3,5 мм рт. ст., уменьшается количество жировой ткани и окружность талии, повышается чувствительность к инсулину и уровень ХС ЛПВП. Существенная польза от снижения массы тела заключается также в уменьшении количества и дозы препаратов, необходимых для лечения АГ при ожирении. У лиц с ожирением уменьшение массы тела на 5 — 10 процентов от исходной приводит к достоверному снижению риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Важна роль увеличения физической активности. Регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки могут быть полезными как для профилактики и лечения АГ, так и для снижения сердечно-сосудистого риска и смертности. Больным АГ рекомендованы ежедневные умеренные аэробные нагрузки (ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде, плавание, фитнес) продолжительностью не менее 30 минут. Изометрическая силовая нагрузка (например, упражнения со штангой) не рекомендуются из-за опасности повышения АД. Следует знать, что появление при физических тренировках одышки, болевых ощущений в грудной клетке, в области сердца, перебоев в работе сердца требует незамедлительного прекращения нагрузок.

Помимо физической активности важная роль в исправлении образа жизни отводится диетическому питанию. Необходимое условие правильного питания — регулярный прием пищи, не реже 4 раз в день. Ужинать следует не позднее, чем за 2 часа до сна. Поздний ужин приводит в активное состояние пищеварительные железы, кровь перемещается к органам брюшной полости, что может нарушить полноценный ночной отдых и привести к нарушению дыхания, а избыток неизрасходованных калорий приводит к ожирению. Лицам с артериальной гипертонией, имеющим избыточный вес тела, рекомендуется потребление достаточного количества овощей (500 — 600 г в сутки) и фруктов — 300 г в сутки (за исключением бананов, винограда, инжира), включение в рацион творога, нежирных сортов мяса и рыбы. При высоком АД и при склонности к отекам ограничить прием жидкости (вода, чай, суп, фруктовые соки) до 1 — 1,2 л в день.

Рекомендуется пить только те фруктовые соки и воды, которые производятся без добавления сахара. Из рациона исключаются продукты из муки высшего сорта, значительно ограничиваются сладости (конфеты, пирожные, мороженое), жиры животного происхождения. Пища готовится на растительном масле, жирные сорта говядины и свинины лучше заменить на мясо птицы (куры, индейки), убирая при обработке жир и кожу. Увеличить потребление рыбы, особенно морской. Соль ограничить до 2,5 грамма в сутки (1/2 чайной ложки), что приведет к существенному уменьшению количества лекарственных препаратов, снижающих АД. С целью ограничения соли рекомендуется готовить пищу без соли, а готовое блюдо можно немного присолить. Можно также использовать соль с пониженным содержанием натрия — она продается в аптеках и магазинах с диетическими продуктами. Больше употреблять фруктов и овощей, богатых калием (сухофрукты) и магнием (отруби, гречневая и овсяная крупа, орехи, фасоль).

Оздоровление образа жизни связано также с отказом от вредных привычек. Курение в 2 — 3 раза увеличивает риск развития ишемической болезни сердца и инсульта у лиц с артериальной гипертонией. Отказ от курения — один из эффективных способов снижения риска, составная часть мер по предотвращению сердечно-сосудистых осложнений. Регулярное чрезмерное употребление алкоголя также приводит к повышению АД, особенно у лиц, для которых эта вредная привычка является нормой. Приступая к комплексу немедикаментозных методов профилактики и лечения артериальной гипертонии, надо четко представлять, что это надолго. Эффект может быть достигнут только при регулярном и длительном претворении этих методов в жизнь. Ожирение – это не только избыточный объем жировой ткани вследствие нарушения питания и недостаточного уровня физической активности, но и сложный комплекс гемодинамических и метаболических нарушений. Уменьшение массы тела у пациентов с ожирением сопровождается независимым снижением АД. В фармакотерапии ожирения, сочетающегося с АГ, коррекция веса является важным компонентом в общей схеме: даже умеренное уменьшение веса позволяет снизить АД и риск сердечно-сосудистых осложнений.